Aufnahmeantrags Nr. (nicht ausfüllen) ____________________________________ Klasse ______________________________________________________________________ Vorname / Name / Firma ______________________________________________________________________ PLZ / Wohnort / Postfach / Straße / Telefon-Nr. ______________________________________________________________________ Geburtsdatum / -Ort ______________________________________________________________________ E-Mail-Adresse ______________________________________________________________________ Ort / Datum ______________________________________________________________________ Unterschrift Einzugsermächtigung :Hiermit ermächtige(n) ich/wir widerruflich den Verein der Freunde und Förderer technologischer Innovation am Konto-Nr. ______________________________ BLZ ______________________________________________________________________ Kreditinstitut Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (siehe oben) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Bemerkung(en):______________________________________________________________________ |